Como se dá o atendimento a um sinistro pelo Seguro de Vida?

Como o processo começa?

Primeiro é exigível que o seguro esteja ativo e não suspenso por algum motivo. Também, vale lembrar, que não poderá tratar-se de um risco excluído. Então, seguem-se os trâmites normais de atendimento.

Descartadas aquelas possibilidades, deve-se providenciar o aviso imediato do sinistro à Seguradora, que poderá ser feito por qualquer meio disponível: central de atendimento, carta, e-mail, etc.

Em seguida é imprescindível que seja encaminhada a documentação necessária listada nas Condições do Contrato junto do formulário Aviso de Sinistro, preenchido e assinado pelo Segurado e/ou Beneficiário.

Esses documentos podem ser dispensáveis?

Não. Eles são imprescindíveis para análise do Sinistro. Além deles, a Seguradora poderá exigir outros que se façam necessários em caso de uma dúvida fundada e justificável específicos para o caso concreto. Também podem ser solicitadas informações ou esclarecimentos complementares.

Em quanto tempo saem as indenizações previstas na apólice?

No prazo máximo de 30 (trinta dias), contados da apresentação do último documento dentre aqueles solicitados pela seguradora que ficaram definidos nas Condições Gerais.

O prazo de 30 (trinta) dias previsto será suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento de documentos complementares, se solicitados.

E, se a Seguradora não cumprir o prazo de 30 dias?

Nessa hipótese, haverá uma atualização dos valores. A Seguradora pagará multa de 2% e juros de mora ao mês, contados a partir do primeiro dia posterior ao término do prazo fixado, mais atualização monetária pela variação positiva do índice IPCA-IBGE –Índice de Preços ao Consumidor Amplo/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, ou caso este seja extinto, pela variação positiva do índice INPC/IBGE, apurada entre o último índice publicado antes da data do evento do sinistro e o outro publicado imediatamente anterior a data de sua efetiva liquidação.

O pagamento de valores atualizados, monetária e juros moratórios, será feito independente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez com os demais valores do contrato.

Podem haver divergências quanto à causa do sinistro?

Sim. Podem haver divergências quanto à causa, natureza, diagnóstico ou extensão das lesões ou da doença, bem como a avaliação da incapacidade. Nesses casos, a Seguradora deverá propor ao segurado a constituição de uma junta médica, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.

E como será essa junta médica?

Será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados, com cada uma das partes pagando os seus honorários, ou seja, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.

Além da junta médica, a Seguradora poderá requerer outras providências?

Sim, a Seguradora poderá solicitar perícias em todos os casos em que houver dúvida fundada e justificável para comprovar a ocorrência da hospitalização nos termos destas Condições Gerais.

O Segurado deverá autorizar expressamente a seu Médico Assistente e as entidades de prestação de assistência médico hospitalar, envolvidas em seu atendimento; que forneçam as informações solicitadas pelo perito da Seguradora, a qual se compromete a zelar pela confidencialidade das mesmas.

Como acontecerá em caso de comprovação de fraudes?

A Seguradora suspenderá o pagamento da Indenização, cancelará o respectivo contrato de seguro e iniciará os procedimentos legais objetivando o ressarcimento de eventuais despesas incorridas e Indenizações pagas, sem prejuízo das ações cíveis e penais cabíveis.

Fonte: Condições gerais, Seguro de Vida Individual, Jun 2020