Os Reembolsos de Terapias Não Médicas nos Planos de Saúde

O que são terapias não médicas?

São aquelas realizadas por profissionais que não sejam Médicos, desde que registrados em seus respectivos conselhos (CRP, CRFa, CRN, CREFITO). É o caso da Fisioterapia, Acompanhamento de Nutrição, Psicoterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Acupuntura. 

Quais os critérios para o reembolso dessas terapias?

Primeiramente, precisam ser solicitadas pelo médico profissional registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM, nos limites previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. Ou seja, elas precisam constar nas condições gerais do seguro saúde contratado.

No caso de “reembolso”, as sessões precisam estar comprovadamente pagas, e terem sido realizadas dentro da área geográfica de abrangência e área de atuação do plano. 

O prestador precisa ser devidamente registrado nos órgãos governamentais e de classe para a prestação dos serviços realizados.

É preciso lembrar que algumas clínicas de terapias já estão cadastradas na rede referenciada de parceiros da Seguradora; nesse caso, atendendo aos pacientes diretamente pelo plano, sem a necessidade do reembolso; apenas mediante a guia de de pedido médico e o uso da carteirinha do usuário.

Quais documentos são necessários para o reembolso das sessões? 

Normalmente, é solicitado um Relatório Médico, datado, contendo nome completo do paciente, diagnóstico, tempo de existência da doença e quadro clínico atual do paciente, descrição e justificativa para a terapia indicada, planejamento terapêutico (quantidade de sessões programadas e período de tempo), assinatura do profissional que realizou a terapia e laudo do exame de Imagem realizado relacionado à patologia, se houver.

Também é exigida a nota fiscal original contendo razão social e CNPJ do estabelecimento, nome completo e CPF do paciente atendido, endereço completo e telefone do local de atendimento, datas, quantidades e valores individuais das sessões, nome completo do Prestador de Serviço, CPF e CREFITO e assinatura do profissional que realizou a terapia.

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Pode ser exigido, além da NF, o recibo original, em formulário próprio do prestador de serviço contendo nome completo e CPF do paciente atendido, endereço completo e telefone do local de atendimento, datas, quantidades e valores individuais das sessões, nome completo do prestador de serviço, CPF e CREFITO e assinatura do profissional que realizou a terapia. 

Quais os valores reembolsados? 

Não há vínculo entre os valores a serem reembolsados não têm e os preços negociados entre o Segurado e os profissionais ou clínicas, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

Os valores a serem reembolsados, são calculados a partir de critérios da Seguradora, utilizando a quantidade para cada terapia não médica que está contemplada na tabela de saude direto, podendo haver adequação aos limites compatíveis no contrato. 

São aplicados os coeficientes chamados Múltiplos de Reembolso sobre a quantidade de US apresentada na tabela que se encontra expresso em moeda corrente nacional, definido no momento da contratação do seguro. 

O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional, correspondente à co participação previsto na cobertura do seguro, com a dedução do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular. 

O valor reembolsado não será superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas e o Segurado Titular poderá solicitar a revisão dos valores reembolsados em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 

Em quanto tempo o Segurado poderá dar entrada no seu pedido de reembolso?

O Segurado poderá fazer a apresentação dos pedidos de reembolso em até 1 (um) ano a contar da data da realização dos eventos cobertos.

Os reembolsos são uma das variáveis a serem avaliadas na contratação de uma plano de saúde, considerando a hipótese de realizar seus tratamentos médicos e não médicos com profissionais de sua escolha, em lugar da rede referenciada da Seguradora. 

Alguns planos são fortes também no reembolso de consultas e exames médicos, outros possuem rede referenciada satisfatória dentro da área de cobertura em que o paciente vive, sempre havendo uma opção mais ajustável às suas necessidades. 

Fonte: Condições Gerais, Plano de Saúde Sul América, Ago/20

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