Alguns planos de saúde, além de uma rede referenciada estruturada, também oferecem opções de reembolsos para consultas e exames, cobrindo parte ou valor integral deles, com um prestador de sua livre escolha que não faça parte da Lista de Referência.

Os planos com reembolso cobrem todo tipo de exame?

O beneficiário poderá utilizar qualquer serviço que esteja coberto pelo seguro-saúde, desde que sejam respeitados a área de atuação do produto e os limites contratados.

Alguns planos cobrem, além das consultas e exames, tratamentos complementares como acompanhamento nutricional, terapia comportamental cognitiva, acupuntura, fisioterapia e outros; a partir da recomendação médica de um médico profissional com CRM.

Esse procedimentos precisarão estar listados nas Condições gerais contratadas.

Os procedimentos de reembolso são muito burocráticos ou demorados?

A seguradora faz a análise técnica e o processamento do reembolso, conforme as coberturas e limites contratuais do seguro contratado, inclusive nos casos de urgência e emergência.

O processo dá início a partir do recebimento, pela operadora, de toda a documentação exigida em contrato para a Solicitação – normalmente o formulário padrão fornecido pela seguradora e o recibo do pagamento realizado pelo beneficiário ao profissional médico (CRM no documento) ou nota fiscal da clínica que o realizou.

Atualmente, os documentos podem ser enviados através de imagem, via aplicativos disponibilizados pelas operadoras, de imediato após o procedimento; valendo a data de envio o mais perto do pagamento possível.

Como se dá o crédito para o beneficiário?

Após o aceite dos documentos, o crédito do valor a ser reembolsado será efetuado diretamente na conta-corrente do beneficiário titular, sem burocracia. Alguns profissionais de saúde e clínica, até aguardam alguns dias para que o paciente receba o valor em conta, cobrindo a despesa médica realizada.

Para que o reembolso seja efetuado com segurança, é importante que os dados da conta-corrente do beneficiário estejam sempre atualizados junto à empresa.

Até quanto tempo um reembolso poderá ser reclamado junto à seguradora?

Desde que o mesmo ocorra dentro da vigência da apólice, o reembolso poderá solicitado até um ano da data da realização do procedimento ou consulta.

Como se calcula os valores de reembolso para os procedimentos?

Cada plano de saúde contratado, tem um nível de reembolso variável, correspondente a um valor base, usado pela operadora, e os múltiplos desse valor. Por exemplo, um plano pode ter um valor-base de R$ 100,00 para consultas. Se for múltiplo 1, ele dará direito à reembolso de, no máximo esse mesmo valor para esse procedimento. Se for múltiplo 3, poderá pagar até R$ 300,00 para consultas.

Terá outro valor base para exames e procedimentos, sobre os quais o múltiplo contratado será aplicado. Assim, deve-se observar as diferenças de reembolso possíveis em cada plano contratado, lembrando que o quanto maior o múltiplo, maior será o valor do Plano proporcionalmente, além de suas outras variáveis.

A quem destina-se um plano de saúde com melhor valor de reembolso?

Mais fortemente àqueles beneficiários que desejam realizar suas consultas e procedimentos com total liberdade de escolha com os profissionais e estabelecimentos de sua preferência, que só operam no particular ou que que aceitam outros planos de saúde aos quais ele não está vinculado.

Destina-se em especialmente àquelas pessoas que não querem limitar seus atendimentos à rede referenciada oferecida pelas operadoras, e serem ressarcidas após a utilização nos procedimentos.

Como o processo começa?

Primeiro é exigível que o seguro esteja ativo e não suspenso por algum motivo. Também, vale lembrar, que não poderá tratar-se de um risco excluído. Então, seguem-se os trâmites normais de atendimento.

Descartadas aquelas possibilidades, deve-se providenciar o aviso imediato do sinistro à Seguradora, que poderá ser feito por qualquer meio disponível: central de atendimento, carta, e-mail, etc.

Em seguida é imprescindível que seja encaminhada a documentação necessária listada nas Condições do Contrato junto do formulário Aviso de Sinistro, preenchido e assinado pelo Segurado e/ou Beneficiário.

Esses documentos podem ser dispensáveis?

Não. Eles são imprescindíveis para análise do Sinistro. Além deles, a Seguradora poderá exigir outros que se façam necessários em caso de uma dúvida fundada e justificável específicos para o caso concreto. Também podem ser solicitadas informações ou esclarecimentos complementares.

Em quanto tempo saem as indenizações previstas na apólice?

No prazo máximo de 30 (trinta dias), contados da apresentação do último documento dentre aqueles solicitados pela seguradora que ficaram definidos nas Condições Gerais.

O prazo de 30 (trinta) dias previsto será suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento de documentos complementares, se solicitados.

E, se a Seguradora não cumprir o prazo de 30 dias?

Nessa hipótese, haverá uma atualização dos valores. A Seguradora pagará multa de 2% e juros de mora ao mês, contados a partir do primeiro dia posterior ao término do prazo fixado, mais atualização monetária pela variação positiva do índice IPCA-IBGE –Índice de Preços ao Consumidor Amplo/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, ou caso este seja extinto, pela variação positiva do índice INPC/IBGE, apurada entre o último índice publicado antes da data do evento do sinistro e o outro publicado imediatamente anterior a data de sua efetiva liquidação.

O pagamento de valores atualizados, monetária e juros moratórios, será feito independente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez com os demais valores do contrato.

Podem haver divergências quanto à causa do sinistro?

Sim. Podem haver divergências quanto à causa, natureza, diagnóstico ou extensão das lesões ou da doença, bem como a avaliação da incapacidade. Nesses casos, a Seguradora deverá propor ao segurado a constituição de uma junta médica, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.

E como será essa junta médica?

Será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados, com cada uma das partes pagando os seus honorários, ou seja, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.

Além da junta médica, a Seguradora poderá requerer outras providências?

Sim, a Seguradora poderá solicitar perícias em todos os casos em que houver dúvida fundada e justificável para comprovar a ocorrência da hospitalização nos termos destas Condições Gerais.

O Segurado deverá autorizar expressamente a seu Médico Assistente e as entidades de prestação de assistência médico hospitalar, envolvidas em seu atendimento; que forneçam as informações solicitadas pelo perito da Seguradora, a qual se compromete a zelar pela confidencialidade das mesmas.

Como acontecerá em caso de comprovação de fraudes?

A Seguradora suspenderá o pagamento da Indenização, cancelará o respectivo contrato de seguro e iniciará os procedimentos legais objetivando o ressarcimento de eventuais despesas incorridas e Indenizações pagas, sem prejuízo das ações cíveis e penais cabíveis.

Fonte: Condições gerais, Seguro de Vida Individual, Jun 2020

Para que servem os Seguros de Vida?

Eles garantem o pagamento de uma indenização de acordo com as
coberturas contratadas, limitadas ao valor do capital, caso venha a ocorrer um
dos eventos cobertos. Valem durante o período de vigência e mediante o pagamento do prêmio correspondente, desde que respeitadas as demais cláusulas e com exceção de riscos excluídos.

Quais são as coberturas aplicáveis a este tipo de seguro?

Na Cobertura Básica, a Morte natural. Essa é obrigatória.

Nas Coberturas Adicionais, podem ser contratas: Morte Acidental,
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente, Diagnóstico de Câncer Feminino, Diagnóstico de Câncer Masculino, Doenças Graves combinadas segundo as regras de contratação, Diária de Internação Hospitalar, Diária de Internação Hospitalar em Unidade Intensiva de Tratamento, Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas por Acidente e Funeral Familiar. Todas essas são facultativas.

Quando ocorrem a contratação de Adicionais, algumas são conjugadas, como Morte e Morte Acidental, a Diária de Internação Hospitalar e Diária de Internação Hospitalar em Unidade Intensiva de Tratamento. Elas se acumulam e podem ser contratadas de forma conjugada.

Que riscos são impossíveis de contratar?

Aqueles ligados ao uso de material nuclear para quaisquer fins, explosão nuclear, contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes; atos ou operações de guerra, guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação, ato terrorista e suas decorrências, perturbações da ordem pública; furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza; doenças ou lesões preexistentes à contratação e de conhecimento do Segurado e não declaradas na proposta de contratação ou na tele-entrevista para avaliação das condições de saúde do segurado.

Riscos decorrentes da prática de atos ilícitos dolosos ou contrários à lei, por parte do Segurado, seus beneficiários, ou do representante legal de um ou de outro; suicídio e suas tentativas nos 2 (dois) primeiros anos de vigência do Contrato de Seguro, ou de sua recondução depois de suspenso; epidemias, endemias e pandemias (exceção para a Covid19).

Riscos ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada; ato terrorista; acidentes com o Segurado, como condutor de veículo ou operador de equipamento que não possua habilitação legal para
tanto; intoxicações alimentares e de produtos químicos ou medicamentos, exceto quando prescritos por profissional médico.

Qual é a carência do Seguro de Vida?

São estabelecidas nas Condições Especiais de acordo com a cobertura contratada.

Como se dá a aceitação do Proponente (segurado) nesta contratação?

São aceitas pessoas que, na data do preenchimento da Proposta, estejam em boas condições de saúde e tenham idade dentro dos limites estabelecidos na
Proposta de Contratação, com o aceite sujeito á análise do risco pela Seguradora.

Ela terá um prazo de 15 (quinze) dias para aceitar ou recusar a inclusão ou alteração do proponente, ficando obrigada ao aceite caso não se pronuncie no prazo descrito.

Quais exigências podem ser feitas ao Proponente nesse período de aceitação?

A apresentação de documentos complementares e/ou outras informações que julgar necessárias, por uma única vez. Se ocorrer, o prazo de 15 (quinze) dias previsto ficará suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento destas informações pela Seguradora.

Se não aceito, a recusa deverá ser comunicada por escrito ao Proponente e implicará na devolução integral de qualquer pagamento de Prêmio eventualmente efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, contados da data da formalização da recusa.

Que abordagens são feitas ao Proponente nesse período?

É aplicado um questionário para avaliação das condições de saúde e atividade do proponente, e ainda, quando a Seguradora julgar necessário,
informações financeiras e relatório médico e/ou exames complementares, observadas as especificações, por meio de tele entrevista ou preenchimento de
formulários da Seguradora.

Fonte: Condições Gerais, Seguro de Vida Individual, Tokio Marine, Jun 2020

Por meio de nova decisão da diretoria colegiada da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, foi criada nova normativa que inclui os testes sorológicos para a Covid 19 no rol de procedimentos e eventos em saúde, a fim de detectar a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após o oitavo dia de exposição ao novo coronavírus (covid-19).

Quais outros testes de detecção da doença são cobertos?

O PCR, o teste do cotonete que se passa na região nasal e oral, já é coberto.

E agora, também estão cobertos os Testes Sorológicos, feito por exames de sangue, que vêem a imunoglobulina tipo G (IgG) e anticorpos totais. Esses passas a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde a partir do oitavo dia do início dos sintomas, nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência, conforme solicitação do médico. 

Quais não estão cobertos? 

As demais classes de anticorpos fora IgG, por não constarem com grande frequência no manejo da doença. 

Os testes rápidos, como os feitos em farmácias, usam uma tecnologia própria; e ficaram de fora dos planos neste momento. Assim, não estão cobertos pelos planos. 

Quais os critérios necessários para se fazer os testes? 

Segundo a ANS, poderão realizar o teste sorológico pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a partir do oitavo dia do início dos sintomas, além de crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo coronavírus.

Quais são os fatores excludentes para os testes?

* Pacientes que já tenham RT-PCR prévio positivo para coronavírus; pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo; 

*Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana, exceto para crianças e adolescentes com quadro suspeito.

* Pacientes que não tenham sintomas e que desejem realizar o teste.

*Pacientes que, apesar de terem contato com outros pacientes, aqueles não tiveram a doença.

*Pacientes que vão tomar a vacina (quando houver).

*Também estarão excluídos a realização de testes rápidos; pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado, e verificação de imunidade pós-vacinal.

Pode-se refazer o teste em caso de resultado negativo? 

Após 8 dias do anterior, nesse caso.  

Quais sintomas definem a Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave?

Síndrome Gripal (SG): 

Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. 

Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. 

Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): 

Indivíduo com SG que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

Dúvidas podem ser esclarecidas na página da ANS na internet ou pelo telefone 0800 701 9656.

Fontes: Revista Brasil, EBC – Empresa Brasil de Comunicação – Ago/20.

O que são terapias não médicas?

São aquelas realizadas por profissionais que não sejam Médicos, desde que registrados em seus respectivos conselhos (CRP, CRFa, CRN, CREFITO). É o caso da Fisioterapia, Acompanhamento de Nutrição, Psicoterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Acupuntura. 

Quais os critérios para o reembolso dessas terapias?

Primeiramente, precisam ser solicitadas pelo médico profissional registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM, nos limites previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. Ou seja, elas precisam constar nas condições gerais do seguro saúde contratado.

No caso de “reembolso”, as sessões precisam estar comprovadamente pagas, e terem sido realizadas dentro da área geográfica de abrangência e área de atuação do plano. 

O prestador precisa ser devidamente registrado nos órgãos governamentais e de classe para a prestação dos serviços realizados.

É preciso lembrar que algumas clínicas de terapias já estão cadastradas na rede referenciada de parceiros da Seguradora; nesse caso, atendendo aos pacientes diretamente pelo plano, sem a necessidade do reembolso; apenas mediante a guia de de pedido médico e o uso da carteirinha do usuário.

Quais documentos são necessários para o reembolso das sessões? 

Normalmente, é solicitado um Relatório Médico, datado, contendo nome completo do paciente, diagnóstico, tempo de existência da doença e quadro clínico atual do paciente, descrição e justificativa para a terapia indicada, planejamento terapêutico (quantidade de sessões programadas e período de tempo), assinatura do profissional que realizou a terapia e laudo do exame de Imagem realizado relacionado à patologia, se houver.

Também é exigida a nota fiscal original contendo razão social e CNPJ do estabelecimento, nome completo e CPF do paciente atendido, endereço completo e telefone do local de atendimento, datas, quantidades e valores individuais das sessões, nome completo do Prestador de Serviço, CPF e CREFITO e assinatura do profissional que realizou a terapia.

Pode ser exigido, além da NF, o recibo original, em formulário próprio do prestador de serviço contendo nome completo e CPF do paciente atendido, endereço completo e telefone do local de atendimento, datas, quantidades e valores individuais das sessões, nome completo do prestador de serviço, CPF e CREFITO e assinatura do profissional que realizou a terapia. 

Quais os valores reembolsados? 

Não há vínculo entre os valores a serem reembolsados não têm e os preços negociados entre o Segurado e os profissionais ou clínicas, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

Os valores a serem reembolsados, são calculados a partir de critérios da Seguradora, utilizando a quantidade para cada terapia não médica que está contemplada na tabela de saude direto, podendo haver adequação aos limites compatíveis no contrato. 

São aplicados os coeficientes chamados Múltiplos de Reembolso sobre a quantidade de US apresentada na tabela que se encontra expresso em moeda corrente nacional, definido no momento da contratação do seguro. 

O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional, correspondente à co participação previsto na cobertura do seguro, com a dedução do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular. 

O valor reembolsado não será superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas e o Segurado Titular poderá solicitar a revisão dos valores reembolsados em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 

Em quanto tempo o Segurado poderá dar entrada no seu pedido de reembolso?

O Segurado poderá fazer a apresentação dos pedidos de reembolso em até 1 (um) ano a contar da data da realização dos eventos cobertos.

Os reembolsos são uma das variáveis a serem avaliadas na contratação de uma plano de saúde, considerando a hipótese de realizar seus tratamentos médicos e não médicos com profissionais de sua escolha, em lugar da rede referenciada da Seguradora. 

Alguns planos são fortes também no reembolso de consultas e exames médicos, outros possuem rede referenciada satisfatória dentro da área de cobertura em que o paciente vive, sempre havendo uma opção mais ajustável às suas necessidades. 

Fonte: Condições Gerais, Plano de Saúde Sul América, Ago/20